ازکار افتادگی یکی از تعهدات پیشبینی شده در قانون تأمین اجتماعی ( بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکار افتادگی ( بیماری - حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکار افتادگی ( کلی، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است و کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
1- تعریف ازکار افتادگی کلی
حسب بند «13» ماده «2» قانون تامین اجتماعی ازکار افتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمهشده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.
2- تعریف ازکار افتادگی جزیی
حسب بند «14» ماده «2» قانون تامین اجتماعی ازکار افتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمهشده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.
3- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند 17 ماده 2 قانون: ”غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمهشده به شخص او داده میشود.”
عوامل ایجاد ازکار افتادگی
ازکار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها ( عادی یا حرفهای ) و یا حوادث ( حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی ازکار ) ایجاد شود.
1- بیماری
طبق بند 7 ماده 2 قانون: ”بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب میکند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار میشود یا این که موجب هر دو در آن واحد میشود.”
به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمهشده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.
2- حادثه
طبق بند 8 ماده 2 قانون: ”حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ میدهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمهشده میگردد.”
حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است: 1- حادثه ناشی ازکار 2- حادثه غیرناشی ازکار
در مورد بیماری حرفهای و حوادث ناشی ازکار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حقبیمه ملاک عمل نمیباشد.
حوادث ناشی ازکار
در گروه حوادث ناشی ازکار حمایتها عبارتند از:
- مستمری ازکار افتادگی کلی ناشی ازکار ـــ مواد قانونی 60، 70، 71، 72 و تبصرههای یک و دو آن
- مستمری ازکار افتادگی جزیی ناشی ازکار ـــ مواد قانونی 60، 70، 72 و 73
- غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی 60، 70، 72 و 74
در گروه حوادث ناشی ازکار طبق مواد قانونی، در صورت تشخیص حادثه ناشی ازکار توسط بازرس واحد اجرایی بیمهشده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حقبیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی ازکار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.
نکته ها :
الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها ازکار افتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حقبیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکار افتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکار افتادگی ( تاریخ برقراری ) در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکار افتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل میباشد.
مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکار افتادگی × مستمری استحقاقی ازکار افتادگی کلی
د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج میباشد.
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمهشده دریافت کننده مستمری ازکار افتادگی جزیی، مانع پرداخت مستمری نیست.
و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائلهمندی و بیمه بیکاری الزامی است.
ز – مستمری ازکار افتادگی جزیی در صورت فوت مستمریبگیر واجد شرایط ( شاغل بیمهپرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمهشدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمهای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل مینمایند از تاریخ انتقال سابقه ( تاریخ صدور چک توسط شعبه )، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع میگردد.
نکته مهم :
در ماده 93 قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیشبینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکار افتادگی بین 10 تا 33 درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمیباشد.
مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکار افتادگی × مستمری استحقاقی ازکار افتادگی کلی