طبق ماده 54: بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار میگیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری میتوانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی - بیمارستانی - تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی میباشد.
[اصلاحی 1358/7/1]- خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام میگیرد:
طبق ماده 55:
الف: اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود.
ب - استفاده از روش درمان غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی به موجب آیین‌نامه ای خواهد بود که وزارت بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آمد.
تبصره - ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آئین‌نامه ای که ظرف ششماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین میگردد.
طبق ماده 57: در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور میرسد.
طبق ماده 58: افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده 54 این قانون استفاده میکنند عبارتند از:
1- همسر بیمه شده.
2- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین میشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون از کار افتاده شناخته شود.
3- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف - کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از‌موسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب - در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند.
4- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده 91 از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
طبق ماده 59:بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توان بخشی قرار میگیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتاً قادر بکار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف - بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب - در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
طبق ماده 60: حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق میافتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور‌کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب میگردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق میافتد حادثه ناشی از کار محسوب میشود.
طبق ماده 61: بیماریهای حرفه ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شورایعالی سازمان خواهد رسید تعیین میگردد مدت مسئولیت سازمان تأمین خدمات درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماریهای حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید میشود.
